Nr ref. Zamówienia ZP.1.01.2018					Załącznik nr 3 do SIWZ

Uwaga – wykaz składany po złożeniu oferty, w terminie 3 dni od dnia zamieszczenia na stronie internetowej informacji, o której mowa w art. 86 ust. 5 ustawy pzp

Pieczęć Wykonawcy 	

............................ dnia ………..…

OŚWIADCZENIE
o przynależności lub braku przynależności do grupy kapitałowej

Działając w imieniu wykonawcy:

nazwa (firma):	……………………………………………………………………

adres:			……………………………………………………………………

w związku ze złożeniem oferty w postępowaniu pn. ,, Kompleksowe uporządkowanie gospodarki wodno – ściekowej na terenie Gminy Choroszcz”
Zadanie – Budowa kanalizacji sanitarnej wraz z bocznymi odgałęzieniami sieci do granicy pasa drogowego w ul. Rezydenckiej, Skrajnej i Sadowej w Porosłach gm. Choroszcz.
 (ZP.1.01.2018)”, oświadczam, że:

•	Wykonawca nie przynależy z innymi Wykonawcami, którzy złożyli odrębne oferty w postępowaniu, do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r o ochronie konkurencji i konsumentów (tekst jednolity: Dz.U. z 2015 r. poz. 284 z późn. zm.)*
•	Wykonawca przynależy do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r o ochronie konkurencji i konsumentów z następującymi wykonawcami, którzy złożyli odrębne oferty w postępowaniu*:
	
W przypadku przynależności do grupy kapitałowej z innym wykonawcą, który złożył ofertę w postępowaniu Wykonawca przedkłada dowody (dokumenty bądź informacje), że powiązania te nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w postępowaniu:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………….……………*

....................................................................
              Podpis Wykonawcy lub osoby uprawnionej do reprezentacji Wykonawcy

*niepotrzebne skreślić

Oświadczenie składa:
•	Wykonawca, 
•	każdy z Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia