Nr ref. Zamówienia ZP.1.8.2017					Załącznik nr 6 do SIWZ

Uwaga – wykaz składany po złożeniu oferty, na wezwanie Zamawiającego

Pieczęć Wykonawcy 	

............................ dnia ………..…

OŚWIADCZENIE
o braku podstaw wykluczenia

Działając w imieniu podmiotu:

nazwa (firma):	……………………………………………………………………

adres:			……………………………………………………………………

w związku ze złożeniem oferty w postępowaniu pn. :
,, Kompleksowe uporządkowanie gospodarki wodno – ściekowej na terenie Gminy Choroszcz”- Zadanie – Budowa kanalizacji sanitarnej wraz z bocznymi odgałęzieniami sieci do granicy pasa drogowego w ul. Rezydenckiej, Skrajnej i Sadowej w Porosłach gm. Choroszcz. (ZP.1.08.2017)”, oświadczam, że:

-  wobec podmiotu, który reprezentuję nie orzeczono tytułem środka zapobiegawczego zakazu ubiegania się o zamówienia publiczne,

- podmiot, który reprezentuję nie zalega z opłacaniem podatków i opłat lokalnych, o których mowa w ustawie z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (tekst jednolity: Dz.U. z 2014 r. poz. 849 z późn. zm.)

                                                              ....................................................................
                                                        Podpis Wykonawcy lub osoby uprawnionej do reprezentacji Wykonawcy

Oświadczenie składa:
•	Wykonawca, 
•	każdy z Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia, oraz 
•	każdy podmiot, na którego zdolnościach polega Wykonawca w celu wykazania spełnienia warunków udziału w postępowaniu.