Nr ref. Zamówienia ZP.1.08.2017											Załącznik nr 5 do SIWZ

Pieczęć Wykonawcy 	

		………………, dnia …………….

WYKAZ OSÓB,  SKIEROWANYCH PRZEZ WYKONAWCĘ DO REALIZACJI ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO
,, Kompleksowe uporządkowanie gospodarki wodno – ściekowej na terenie Gminy Choroszcz”
Zadanie – Budowa kanalizacji sanitarnej wraz z bocznymi odgałęzieniami sieci do granicy pasa drogowego w ul. Rezydenckiej, Skrajnej i Sadowej w Porosłach gm. Choroszcz.

Lp.
	
Imię i nazwisko	
Kwalifikacje zawodowe
Doświadczenie  zawodowe (w latach)	
Wykształcenie branżowe	
Zakres wykonywanych czynności w zmówieniu /
Stanowisko	
Uprawnienia*
jeśli są wymagane	Podstawa dysponowania osobą*	

..................................................................................
Podpis Wykonawcy lub osoby uprawnionej do reprezentacji Wykonawcy

* -   w przypadku, gdy wykonawca dysponuje wskazaną osobą na podstawie stosunku prawnego łączącego go bezpośrednio z tą osobą należy wpisać „dysponowanie bezpośrednie” i określić jego rodzaj (np. „umowa o pracę”). Natomiast w przypadku, gdy wskazana osoba jest udostępniana przez inny podmiot (podmiot trzeci) na podstawie art. 22a ustawy pzp należy wpisać „dysponowanie pośrednie” i wskazać podmiot udostępniający