Nr ref. Zamówienia ZP.1.08.2017													Załącznik nr 4 do SIWZ

Pieczęć Wykonawcy 	
…………,dnia………… 
WYKAZ ROBÓT BUDOWLANYCH

,, Kompleksowe uporządkowanie gospodarki wodno – ściekowej na terenie Gminy Choroszcz”
Zadanie – Budowa kanalizacji sanitarnej wraz z bocznymi odgałęzieniami sieci do granicy pasa drogowego w ul. Rezydenckiej, Skrajnej i Sadowej w Porosłach gm. Choroszcz.

Do wykazu należy dołączyć dowody dotyczące najważniejszych robót, określających, czy roboty te zostały wykonane w sposób należyty oraz wskazujących, czy zostały wykonane zgodnie z zasadami sztuki budowlanej i prawidłowo ukończone. 

l.p.	Podmiot, na rzecz którego robota budowlana została wykonana	Rodzaj robót budowlanych / prac 
i nazwa przedsięwzięcia oraz 
miejsce wykonania	Wartość brutto robót w PLN	Daty wykonania	
				data rozpoczęcia	data zakończenia	

						

		                                                      .................................................................................
 	Podpis Wykonawcy lub osoby uprawnionej do reprezentacji Wykonawcy